Приложение № 3

к Положению о лицензировании

хозяйственной деятельности по торговле

пестицидами и агрохимикатами

(только регуляторами роста растений)

__________________________________

(наименование органа лицензирования)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче копии лицензии

_______________________________________________________________________________

(наименование, идентификационный код органа, который выдал лицензию)

Заявитель____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________,

(для юридического лица: полное наименование, местонахождение, должность, фамилия, имя, отчество руководителя;

для физического лица-предпринимателя: фамилия, имя, отчество, серия, номер паспорта, кем и когда выдан, место

регистрации и место фактического проживания)

код в соответствии с ОКПО (для юридического лица) _____________________________________,

регистрационный номер учётной карточки плательщика налогов или серия и номер паспорта (для

физических лиц, которые из-за своих религиозных убеждений отказываются от принятия

регистрационного номера учётной карточки плательщика налогов и официально уведомили об

этом соответствующий орган государственной налоговой службы и имеют отметку в паспорте)

(для физического лица-предпринимателя): _______________________________________________,

вид хозяйственной деятельности, на осуществление которой была выдана лицензия (серия

___________ №___________) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

просит выдать копию лицензии в связи с созданием нового обособленного подразделения, а

именно:

 

Наименование филиалов, обособленных подразделений юридического лица (в случае наличия). Место осуществления деятельности физического лица-предпринимателя	Местонахождение

 

Подпись заявителя _______________ __________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

«___»__________ 20__г.

М.П.

Регистрация заявления «__»_______20__ г. № ____

_____________ ____________ ________________

(должность) (подпись) (фамилия)