Заявление о выдаче копии лицензии (приложение 3)
Приложение № 3
к Положению о лицензировании
хозяйственной деятельности по торговле
пестицидами и агрохимикатами
(только регуляторами роста растений)
__________________________________
(наименование органа лицензирования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче копии лицензии
_______________________________________________________________________________
(наименование, идентификационный код органа, который выдал лицензию)
Заявитель____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________,
(для юридического лица: полное наименование, местонахождение, должность, фамилия, имя, отчество руководителя;
для физического лица-предпринимателя: фамилия, имя, отчество, серия, номер паспорта, кем и когда выдан, место
регистрации и место фактического проживания)
код в соответствии с ОКПО (для юридического лица) _____________________________________,
регистрационный номер учётной карточки плательщика налогов или серия и номер паспорта (для
физических лиц, которые из-за своих религиозных убеждений отказываются от принятия
регистрационного номера учётной карточки плательщика налогов и официально уведомили об
этом соответствующий орган государственной налоговой службы и имеют отметку в паспорте)
(для физического лица-предпринимателя): _______________________________________________,
вид хозяйственной деятельности, на осуществление которой была выдана лицензия (серия
___________ №___________) ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
просит выдать копию лицензии в связи с созданием нового обособленного подразделения, а
именно:
Наименование филиалов, обособленных подразделений юридического лица (в случае наличия). Место осуществления деятельности физического лица-предпринимателя |
Местонахождение
|
|
|
|
|
Подпись заявителя _______________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
«___»__________ 20__г.
М.П.
Регистрация заявления «__»_______20__ г. № ____
_____________ ____________ ________________
(должность) (подпись) (фамилия)