Заявление на выдачу дубликата лицензии (приложение 5)
Приложение № 5
к Положению о лицензировании
хозяйственной деятельности по торговле
пестицидами и агрохимикатами
(только регуляторами роста растений)
__________________________________
(наименование органа лицензирования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата лицензии
________________________________________________________________________________
(наименование, идентификационный код органа, который выдал лицензию)
Заявитель _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
(для юридического лица: полное наименование, местонахождение, должность, фамилия, имя, отчество руководителя;
для физического лица-предпринимателя: фамилия, имя, отчество, серия, номер паспорта, кем и когда выдан, место
регистрации и место фактического проживания)
код в соответствии с ОКПО (для юридического лица) _____________________________________,
регистрационный номер учётной карточки плательщика налогов или серия и номер паспорта (для
физических лиц, которые из-за своих религиозных убеждений отказываются от принятия
регистрационного номера учётной карточки плательщика налогов и официально уведомили об
этом соответствующий орган государственной налоговой службы и имеют отметку в паспорте)
(для физического лица-предпринимателя): _______________________________________________,
вид хозяйственной деятельности, на осуществление которой была выдана лицензия (серия
___________ №___________) ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
Прошу выдать дубликат лицензии в связи с
_____________________________________________________________________________________
(указать причину: утрата лицензии, повреждение лицензии)
К заявлению прилагаются ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий внесение платы за выдачу дубликата лицензии и непригодная к использованию лицензия)
Подпись заявителя ______________ _________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
«___»__________ 20__ г.
М.П.
Регистрация заявления «__»________ 20__ г. № ______
____________ ______________ __________________
(должность) (подпись) (фамилия)