Приложение № 5

к Положению о лицензировании

хозяйственной деятельности по торговле

пестицидами и агрохимикатами

(только регуляторами роста растений)

__________________________________

(наименование органа лицензирования)

 

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата лицензии

________________________________________________________________________________

(наименование, идентификационный код органа, который выдал лицензию)

Заявитель _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

(для юридического лица: полное наименование, местонахождение, должность, фамилия, имя, отчество руководителя;

для физического лица-предпринимателя: фамилия, имя, отчество, серия, номер паспорта, кем и когда выдан, место

регистрации и место фактического проживания)

код в соответствии с ОКПО (для юридического лица) _____________________________________,

регистрационный номер учётной карточки плательщика налогов или серия и номер паспорта (для

физических лиц, которые из-за своих религиозных убеждений отказываются от принятия

регистрационного номера учётной карточки плательщика налогов и официально уведомили об

этом соответствующий орган государственной налоговой службы и имеют отметку в паспорте)

(для физического лица-предпринимателя): _______________________________________________,

вид хозяйственной деятельности, на осуществление которой была выдана лицензия (серия

___________ №___________) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

Прошу выдать дубликат лицензии в связи с

_____________________________________________________________________________________

(указать причину: утрата лицензии, повреждение лицензии)

К заявлению прилагаются ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий внесение платы за выдачу дубликата лицензии и непригодная к использованию лицензия)

 

Подпись заявителя ______________ _________________________

(подпись)           (фамилия, имя, отчество)

 

«___»__________ 20__ г.

 

 

М.П.

Регистрация заявления «__»________ 20__ г. № ______

____________ ______________ __________________

(должность)             (подпись)          (фамилия)