Приложение № 1

к Положению о лицензировании

хозяйственной деятельности по оптовой

торговле семенами и посадочным материалом

 

________________________________________

(орган лицензирования)

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче лицензии

 

 

Заявитель___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(для юридического лица: полное наименование, местонахождение, должность, фамилия, имя, отчество руководителя;

для физического лица-предпринимателя: фамилия, имя, отчество, серия, номер паспорта, кем и когда выдан, место

регистрации и место фактического проживания)

 

номер телефона _____________________, факса ___________________________________________

 

организационно-правовая форма ________________________________________________________

 

идентификационный код юридического лица _____________________________________________

 

идентификационный номер физического лица – плательщика налогов и других обязательных

платежей____________________________________________________________________________

 

текущий счёт № ________________________________ в ____________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

 

счёт в иностранной валюте №__________________ в _______________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения )

 

просит выдать лицензию на осуществление следующего вида хозяйственной деятельности:

_____________________________________________________________________________________

 

Местонахождение обособленных подразделений предприятия, которые будут осуществлять

хозяйственную деятельность на основании полученной лицензии:

 

Наименование филиалов, представительств, обособленных подразделений

 

Местонахождение

 

Два экземпляра описи документов, которые подаются с заявлением, прилагаются.

 

Подпись заявителя ______________ ______________________________

 

М.П.

 

Регистрация заявления «__»______________20__ г.

 

______________________________________________________

(должность)                 (подпись)                       (фамилия)